审计医疗记录可能是一个耗时的过程，但其好处远远大于不便。

简单地说，医疗记录审计是一种图表审查，用于确定哪些工作做得正确，哪些需要改进。根据目的，可以由外部机构或组织内的工作人员进行医疗记录审计。由第三方进行的审计通常是审查合规性，内部审计通常是评估当前的治疗过程和衡量护理质量。这篇文章将介绍后者。

下面是一个医疗记录审计八步指南哪些护士可以使用，以确保他们的设施提供最好的病人的经验．

步骤1:选择审计的重点

一般来说，你们审核的目的应该是识别不一致或需要改进的临床实践。审计目标应具有以下特点:

• 具体的
• 根据记录中可用的数据进行测量
• 对你们医院的效率和对病人的护理很重要

选择一个你个人感兴趣的话题也是一个好主意。您可能会发现数据中可能被忽视的微妙之处。

步骤2:定义测量标准

在确定了医疗记录审计的重点之后，确定审查的特定度量标准。然后，总结哪些因素将决定是否满足这些标准。

执行一个文献回顾可以帮助加速这个过程，因为使用已经被证明是成功的方法可以消除开发您自己的度量标准的需要。文献综述也可以提供比较的基准。

步骤3:确定要评审的记录

为了选择哪些记录包括审计，您必须确定要评估的确切患者群体。考虑年龄、性别、临床状态和治疗方案，确保参与审计的每个人都确切地知道是什么决定了一个病人是被纳入还是被排除。

通常审计的焦点和度量标准将指导这个决定。

步骤4:决定样本量

完成对每个符合您的包含标准的图表的审计通常是不可行的，因此一个好的经验法则是选择大约10%的合格图表进行审查。

统计意义很大程度上受到样本量的影响——如果审计的记录不够多，变量就会太多，审计结果的应用就会有限。

步骤5:开发记录工具

您计划如何收集和分析审计结果将决定您创建的记录保存工具的类型——例如，您是使用电子或纸质系统记录数据?重要的是要以这样一种方式组织结果，既可以评估个人记录，也可以评估汇总数据。

仔细考虑记录哪些数据——这会影响您可以执行的分析类型和您发现的未来可用性。

步骤6:收集数据

协调审计的细节:执行的日期和时间，要拉出的图表数量，所涉及的人员，等等。寻求医疗记录经理的帮助，以帮助获取图表并确保符合HIPAA。然后执行审计并收集数据。

第七步:总结你的发现

这一步是至关重要的，因为杂乱无章或不相关的数据可能导致无法使用审计结果来制定变更。思考如何使用这些发现，并以最具影响力的方式总结数据。

步骤8:分析数据并实施适当的更改

审核审核结果，并找出改进的机会。例如，如果你看到一些病人舒适的解决方案，例如应用一个局部麻醉在不一致地使用次要过程之前，您可以将它们添加到标准协议中。您还可以利用现有的基准来帮助指导您的决策。

审计医疗记录可能看起来单调乏味，但这些图表中包含的数据可能非常有价值提高医院的效率确保病人满意。重要的是要利用所有的资源为你的病人提供最好的体验。

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